| 索 引 號 | 主題分類 | 衛生、體育 \ 其他 | |
| 發布機構 | 自治區人民政府辦公廳 | 文 號 | 內政辦發〔2021〕29號 |
| 成文日期 | 2021-06-23 |
| 索 引 號 | |
| 主題分類 | 其他 |
| 發布機構 | 自治區人民政府辦公廳 |
| 文 號 | 內政辦發〔2021〕29號 |
| 成文日期 | 2021-06-23 |
內蒙古自治區人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革若干措施的通知
各盟行政公署、市人民政府，自治區各委、辦、廳、局，各大企業、事業單位：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）精神，建立全區醫療保障基金（以下簡稱醫?；穑┍O管責任體系、制度體系、執法體系和保障體系，管好用好醫?；?，提升醫保治理能力，經自治區人民政府同意，現提出如下措施。
一、健全基金監管責任體系
（一）堅持黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，提高政治站位，把黨的領導貫徹到醫療、醫保全過程，不斷完善醫?；鸨O管黨建工作領導體制和工作機制。督導所屬醫療保障部門、定點醫藥機構切實加強黨組織建設，落實黨建主體責任和監督責任。完善定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責，筑牢監管底線。（責任單位：自治區醫保局、衛生健康委、市場監管局、藥監局）
（二）強化政府監管。充分發揮政府在醫?；鸨O管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處違法違規行為。建立健全各級人民政府分管領導為召集人、醫療保障部門牽頭、有關部門參加的醫?；鸨O督管理工作聯席會議制度，統籌協調醫?；鸨O管重大問題、重大行動、重大案件查處等工作。督促各級醫療保障部門落實醫?；鸨O管主體責任，各級發展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛生健康、審計、稅務、市場監管、藥品監管等部門依法履行相應職責。（責任單位：自治區醫保局、發展改革委、公安廳、司法廳、財政廳、人力資源社會保障廳、衛生健康委、審計廳、市場監管局、藥監局，內蒙古稅務局）
（三）明確監管部門職責。醫療保障部門負責醫?；鹗褂玫谋O督管理工作。衛生健康部門負責加強對醫療機構和醫療服務行業的監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責對醫療衛生行業價格的監督檢查。市場監管、藥品監管部門按照職責分工，負責藥品流通監管、規范藥品經營行為和執業藥師管理。財政部門負責對醫?；鸬氖罩?、管理和投資運營情況實施監督。審計部門負責加強醫?；鸨O管相關政策措施落實情況的跟蹤審計，對醫?；鹗罩?、使用情況進行審計，督促相關部門履行監管職責，持續關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安機關對涉嫌欺詐騙取醫?；鸬陌讣皶r依法立案偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。自治區醫保局要牽頭制定權責清單，進一步細化各相關部門醫?；鸨O管職責。（責任單位：自治區醫保局、公安廳、財政廳、衛生健康委、審計廳、市場監管局、藥監局）
（四）推進行業自律。積極推動醫藥衛生行業協會在行業規范、技術標準、執業行為、管理服務和自律建設等方面發揮積極作用，促進行業規范和自我約束。定點醫藥機構要切實增強法治意識，嚴格執行醫保政策，合理使用醫?；?，履行行業自律公約，自覺接受政府監管和社會監督。壓實定點醫藥機構和從業人員自我管理責任，建立健全醫保服務、人力資源、財務、資產、績效、系統安全等內部管理機制，加強醫保管理力量，為參保人員提供優質服務。（責任單位：自治區衛生健康委、醫保局、藥監局）
二、完善基金監管制度體系
（五）健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立醫?；鹇摵媳O管執法人員和檢查對象名錄庫，制定抽查工作實施細則，健全動態維護機制。實現日常檢查全覆蓋；按比例開展飛行檢查、盟市互查；落實國家專項檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度；對群眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。落實醫?；鸨O管相關法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準等，推進醫?；鸨O管行政執法標準化建設。完善醫療保障行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核等相關制度措施，確保監督檢查公開公平公正。積極引入具有相關資質的信息技術服務機構、會計審計師事務所等第三方力量，參與醫?；鸨O管，提升監管專業性、精準性、效益性，推行按服務績效付費機制。（責任單位：自治區醫保局、財政廳、衛生健康委、市場監管局、藥監局）
（六）完善智能監控制度。加快推進醫保標準化、信息化建設，統一醫療保障業務標準和技術標準，建立全區統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實現醫?；鹗褂萌^程信息化。加快建立與國家智能監控系統無縫銜接的自治區級智能監控系統，加強大數據應用，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導、規范和審核，強化事前、事中監管。不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，細化監控指標和智能監控知識庫，提升智能監控效能。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理，在自治區選取試點推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫、購藥即時結算，結算數據全部上線。（責任單位：自治區醫保局、財政廳、衛生健康委、市場監管局、藥監局）
（七）完善舉報獎勵制度。根據經濟社會發展和醫?；鸨O管需求，完善欺詐騙保行為舉報獎勵制度，適時調整和規范舉報獎勵范圍、條件、程序、標準。依照相關規定嚴格落實舉報人獎勵并及時兌現獎勵資金，鼓勵群眾和社會各方積極參與監督。暢通投訴舉報渠道，規范舉報線索查處機制，建立全區統一舉報線索查處平臺，健全舉報線索信息采集、案件受理、依法檢查、依規處理、結果反饋的閉環管理機制；嚴格督辦舉報線索，從嚴對核實問題進行處理。（責任單位：自治區醫保局、財政廳）
（八）建立信用管理制度。按照服務協議建立定點醫藥機構信息報告制度，定期向醫療保障部門報告基金運行情況。規范醫?；鸨O管信用管理工作，建立健全醫?；鸨O管信用管理制度，覆蓋辦理登記、資質審核、投訴舉報、日常監管、執法檢查、公共服務等全過程。建立定點醫藥機構醫保醫師（藥師）和參保人員醫保信用記錄，完善信用評價制度和積分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、繳費稽核、定點協議管理及醫?；鸬膿芨断嚓P聯。依法依規加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理。（責任單位：自治區醫保局、發展改革委、衛生健康委、市場監管局）
（九）健全綜合監管制度。依托醫?；鸨O督管理工作聯席會議制度，加強醫療保障部門與衛生健康、公安、市場監管、藥品監管等部門的合作，建立健全部門間相互配合、協同監管的綜合監管機制，推行網格化管理。完善部門間聯動工作機制，加強信息共享和互聯互通，依托“互聯網+監管”等系統平臺，強化多部門聯合執法、聯合懲戒、共治共管合力。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門要按照相關法律法規和職責權限，對有關單位和個人從嚴處理。制定醫療保障行政執法與刑事司法銜接辦法，完善打擊欺詐騙保行為的行政執法與刑事司法銜接工作機制。（責任單位：自治區醫保局、公安廳、衛生健康委、市場監管局、藥監局）
（十）完善社會監督制度。健全醫?；鸨O管制度機制，拓寬監督渠道，完善社會監督員制度，引導社會各界參與醫?；鸨O管。推進普法教育，增強公眾維護醫?；鸢踩庾R。逐步建立信息披露制度，醫保經辦機構每年向社會公告基金收支、結余和收益情況，定點醫療機構依法依規向社會公開醫藥費用及費用結構，接受社會監督。主動邀請新聞媒體、社會監督員參與飛行檢查、專項檢查、明察暗訪等，通過新聞發布會、媒體通氣會等形式，發布打擊欺詐騙保行為的典型案件。充分利用傳統媒體與新興媒體開展廣泛宣傳，不斷豐富宣傳思路和方式方法，引導公眾正確認知和主動參與基金監管工作。（責任單位：自治區醫保局、衛生健康委）
三、建立基金監管執法體系
（十一）強化基金監管法治制度保障。嚴格執行《醫療保障基金使用監督管理條例》及其配套辦法，認真落實《內蒙古自治區醫療保障基金使用監督管理辦法》，規范監管權限、程序和處罰標準等，推進醫?；鸨O管有法可依、依法行政、依法監管。完善醫保定點醫藥機構協議管理，健全醫療保障經辦機構與醫藥機構之間協商談判機制，建立定點醫藥機構動態管理，完善退出機制。完善醫保行政部門對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。落實醫療衛生行業診療標準，完善臨床路徑管理，落實臨床藥師、處方點評等制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用。（責任單位：自治區司法廳、衛生健康委、醫保局）
（十二）加強基金監督檢查能力建設。建立健全醫?；鸨O管執法體系，配強人員力量，強化技術手段。推動行政監管體系建設，做好事權職責劃分，明確自治區、盟市、旗縣（市、區）三級行政監管職權范圍；理順醫保行政監管與經辦機構協議管理的關系，明確行政監管與經辦稽核的職責邊界，加強工作銜接。對經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核工作責任落實情況定期跟蹤問效，對經辦機構內控風險定期進行評估，筑牢基金監管內控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監管力量，引進醫療、計算機、會計、審計等方面的人才；通過走出去培訓和參加實際檢查以查代訓，提高監管隊伍綜合能力。保障醫療機構提供醫療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。（責任單位：自治區醫保局、財政廳、人力資源社會保障廳、衛生健康委）
（十三）加大對欺詐騙保行為懲處力度。全面排查醫?；鸸芾硎褂们闆r，完善制度措施，堵塞漏洞、防范風險。落實打擊欺詐騙保專項治理工作要求，建立部門聯合執法、聯合懲戒工作機制，完善重大案件聯合查處工作標準和流程，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴懲欺詐騙保的單位和個人。醫療保障部門要依法依規加大行政處罰力度，對涉嫌犯罪的案件依法移交司法機關追究刑事責任。對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，由醫保經辦機構解除協議、依法暫停其責任醫師的醫保結算資格，衛生健康、藥品監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、實行從業限制等處罰，強化懲處威懾力。將欺詐騙保情節嚴重的單位和個人，納入失信聯合懲戒對象名單。（責任單位：自治區醫保局、公安廳、衛生健康委、藥監局）
四、完善基金監管保障體系
（十四）統籌推進醫保相關制度改革。深化醫保支付方式改革，推行區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）、總額控制下按疾病診斷相關分組付費（DRG）為主的多元復合支付方式，完善旗縣域醫共體打包付費管理；完善醫?；鹂傤~預算管理辦法，全面實施預算績效管理，加強基金中長期精算，構建收支平衡機制和基金運行風險評估、預警機制，堅決守住不發生系統性風險底線。落實國家醫療保障待遇清單制度，嚴格執行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障。進一步統籌地區監管職責，優化基金監管工作基礎。（責任單位：自治區醫保局、財政廳、衛生健康委，內蒙古稅務局）
（十五）協同推進醫藥服務體系改革。深化醫藥服務供給側改革，完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，加強藥品、醫用耗材價格監測，落實醫藥價格信息、產業發展指數監測與披露機制，完善價格函詢、約談制度。持續推進藥品、醫用耗材集中采購，降低藥品、醫用耗材價格。完善醫保支付與招標采購價格聯動機制，推進醫療服務價格動態調整，持續優化醫療服務價格結構，逐步理順醫療服務比價關系。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規范推廣適宜醫療技術。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。（責任單位：自治區醫保局、財政廳、衛生健康委、市場監管局、藥監局）
各級人民政府要充分認識推進醫?；鸨O管制度體系改革的重要性，加強領導、統一部署、協調推進。要建立激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核。各相關部門要依法履行相應職責，加強信息數據共享，積極回應部門需求，實現聯動響應，強化綜合監管結果運用，協同推進改革落實落地。
2021年6月23日???
（此件公開發布）
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